Achternaam (verplicht)
Roepnaam (verplicht)
Geboortedatum (verplicht)
Adres (verplicht)
Postcode (verplicht)
Plaats (verplicht)
E-mail (verplicht)
Reden van opzegging
Bovenstaand lid van ZOB'66 beëindigd het lidmaatschap per 31 december a.s. Dit formulier dient vóór 1 oktober a.s. bij het secretariaat ontvangen te zijn.